Beitrittserklärung                                                                                                                                                                   

zum Förderverein der Wilhelm-Leuschner-Schule (bitte ausgedruckt

und unterschrieben im Sekretariat abgeben oder per Post an Ralph Eberhardt,

Christian-Stock-St. 2, 64319 Pfungstadt schicken)

Name:___________________________________________________

Vorname:________________________________________________

Straße:__________________________________________________

PLZ/Ort:_________________________________________________

Telefon Nr.:_______________________________________________

E-mail:__________________________________________________

Beitragshöhe (jährlich, zutreffendes bitte ankreuzen bzw. eintragen):  

Erwachsene    12,00 Euro       ___

Spende            ______Euro    ___

Der Mitgliedsbeitrag wird einmal im Jahr mittels Lastschriftverfahren eingezogen.

Datum________________    Unterschrift_______________________

Abbuchungsauftrag

Ich bin damit einverstanden, dass der Mitgliedsbeitrag bis auf Widerruf von

meinem Konto abgebucht wird:

Konto Nr.____________________ BLZ_________________________

Bank______________________ Kontoinhaber/in_________________

Datum:____________________ Unterschrift____________________